По мнению многочисленных исследователей, распространенность боли в спине (БС) в настоящее время достигла эпидемических масштабов практически во всех индустриально развитых странах. В большинстве случаев эпизоды боли в нижней части спины носят неспецифический характер и при адекватной терапии регрессируют в течение 1 мес у 80–90% больных. Хронический болевой синдром в спине (с длительностью более 3 мес) может возникнуть как в исходе острого эпизода, так и независимо от него. Распространенность хронического болевого синдрома достигла в последнее время высоких показателей. Так, по данным эпидемиологического исследования, проведенного в 12 странах Европы (n=30,701), 18% населения испытывают боли в нижней части спины свыше 6 мес [1].
Этиология, патогенез БС
В последние десятилетия БС, ассоциированная с дегенеративными изменениями в позвоночнике, является объектом пристального внимания исследователей. Получены новые данные, позволяющие расширить представления о поражении позвоночника дегенеративной природы. Установлено, что изменения в межпозвонковом диске (МПД), обусловленные старением, появляются у людей старше 30 лет изначально в матриксе пульпозного ядра с появления очагов зернистого распада, гибели части клеток. Эти изменения нарушают однородность и упорядоченность структуры, ведут к потере воды, снижению внутридискового давления и ухудшению функциональных свойств диска. Дегенерация МПД – многофакторный процесс. В основе вырождения диска лежит генетический дефект.
Идентифицировано несколько генов, ответственных за прочность и качество костно-хрящевых структур, – гены синтеза коллагена 9-го типа, рецептора витамина D, металлопротеиназы, ген аггрекан. Генетическая «поломка» носит системный характер, что подтверждается высокой распространенностью дегенерации МПД у больных остеоартрозом периферических суставов. Пусковым моментом развития дегенеративных изменений в диске служит структурное повреждение фиброзного кольца, приводящее к последующим изменениям в пульпозном ядре и замыкательных пластинах. Структурное повреждение элементов диска приводит к развитию каскада метаболических реакций – активного процесса заживления. C возрастом способность к эффективной репарации ослабевает, что приводит к прогрессированию дегенеративных процессов [2].
Основной причиной хронической БС у лиц среднего и пожилого возраста является спондилез (спондилоартроз), под которым понимают весь спектр изменений дегенеративного характера в МПД и телах позвонков. В рамках спондилеза могут развиваться разные варианты БС, ассоциированные как с изменениями в МПД, так и с поражением фасеточных суставов, осложняющиеся развитием мышечно-тонических и миофасциальных болевых синдромов. Доказано, что процессы поражения хряща в периферических суставах и суставах позвоночника при остеоартрозе протекают по однотипному сценарию. В основе лежит дисбаланс синтеза и деградации матрикса (снижение выработки протеогликанов, повышение активности протеолитических ферментов и др.) и развитие асептического воспаления (продукция интерлейкинов (ИЛ) – ИЛ-1, ИЛ-6, простагландинов, фактора некроза опухоли a – ФНО-a и др.).
Принципы терапии БС
С позиции современных представлений воздействие на метаболизм МПД – одна из важных составляющих терапии БС, ассоциированной со спондилоартрозом. По данным зарубежных авторов, среди новых перспективных направлений терапии БС рассматриваются следующие:
Прием препаратов, воздействующих на метаболизм хряща (глюкозамин, хондроитин).
Клеточная терапия – введение фактора роста или ингибитора цитокинов, внедрение гена фактора роста-b или ингибиции ИЛ-1, внедрение мезенхимальных стволовых клеток.
Улучшение свойств пульпозного ядра за счет имплантации рекомбинантных белков.
Восстановление питания субхондральной кости (применение антагонистов кальция дигидропиридинового ряда).
Имплантация (протезирование) межпозвонкового диска [3].Лекарственные средства, относящиеся к группе симптом-модифицирующих препаратов замедленного действия (воздействующие на метаболизм хряща), имеют комплексный механизм действия. Обладая тропностью к хрящу, они способны стимулировать синтез хрящевого матрикса, угнетая его деструкцию.
Наиболее изученными и широко используемыми являются препараты, содержащие хондроитин и глюкозамин. Так, например, показано, что адекватное количество хондроитина сульфата в хрящевой ткани жизненно необходимо для поддержания нормальной функции суставов и регенерации суставных поверхностей при их повреждении.
Являясь естественным глюкозаминогликаном, расположенным в экстрацеллюлярном матриксе суставного хряща, хондроитина сульфат ингибирует свободные радикалы, способные вызывать разрушение хряща и коллагена, угнетает активность ферментов, вызывающих поражение хрящевой ткани, участвует в синтезе глюкозаминогликанов и увеличивает продукцию внутрисуставной жидкости.
Считается, что глюкозамин является предшественником гликозаминогликанов и играет важную роль в синтетических процессах. Совокупность указанных эффектов может способствовать замедлению прогрессирования дегенеративных процессов и способствовать восстановлению структуры хрящевой ткани. Глюкозамин и хондроитин подавляют экспрессию матричных металлопротеиназ, ИЛ-1b и ИЛ-8, циклооксигеназы-2, ФНО-a, оказывая противовоспалительный эффект путем подавления каскада асептического воспаления в структурах сустава [2].
Результаты исследования
На кафедре факультетской терапии им. академика А.И.Нестерова ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России проводилось открытое исследование по изучению эффективности применения лекарственного препарата Артра в лечении неспецифических болей пояснично-крестцовой локализации (суставно-мышечных болевых синдромов) в амбулаторной практике. Согласно протоколу в исследование были включены 25 пациентов обоих полов в возрасте от 40 до 65 лет (средний возраст 56,9±6,6 года; 7 мужчин, 16 женщин) с хроническим неспецифическим (первичным) болевым синдромом в нижней части спины (3 балла и более по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) продолжительностью более 12 нед), верифицированным на основании клинических и инструментальных данных.
Назначение препарата Артра проводилось в соответствии с инструкцией по применению препарата на фоне терапии БС с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), анальгетиков, миорелаксантов. Длительность лечения исследуемым препаратом составляла 6 мес. 
Эффективность терапии оценивали по шкале интенсивности болевого синдрома (ВАШ, баллы) в покое и при движении, динамике показателей жизнедеятельности пациентов (опросник Освестри, баллы), эффективности исследуемого препарата, по мнению врача и пациента (0–5 баллов), оценке потребности в приеме НПВП и анальгетиков.
Данные параметры оценивались до лечения (визит 1), через 3 мес терапии (визит 4), через 6 мес лечения (визит 7). У всех больных согласно протоколу исследования оценивались физикальные параметры на этапах рандомизации и динамического наблюдения. Средние значения интенсивности болевого синдрома в спине в покое и при движении составили 6,4 (5–8) и 7,08 (6–8) балла соответственно. 
На фоне комплексной терапии с использованием препарата Артра наблюдалось статистически значимое уменьшение выраженности болевого синдрома как в покое – 2,2 (0–4) балла, так и при движении 3,0 (2–5) балла, в том числе по мере нарастания длительности приема препарата – визит 1 и 7<0,001 (рис. 1, 2).
Статистически значимое снижение суммарного балла по Освестри (повышение двигательной активности больных) наблюдалось к 6-му месяцу лечения – с 22,2 (13–29) балла до 8,0 (1–11) баллов (<0,001) (рис. 3).

На момент включения в исследование 23 (92%) пациента принимали НПВП и анальгетики, к 3-му месяцу лечения потребность в анальгетической терапии наблюдалась лишь у 5 (20%) пациентов. Терапия с использованием препарата Артра, по мнению пациента и врача, в среднем оценена как «хорошая» и соответствовала 4,0 и 4,2 балла соответственно. 2 (8%) пациентки прекратили участие в исследовании досрочно, одна в связи с необходимостью выполнения оперативного лечения, во втором случае отмена препарата связана с метеоризмом.
Таким образом, препарат Артра (комбинированный препарат, содержащий глюкозамин и хондроитина сульфат) продемонстрировал высокую клиническую эффективность у 92% больных с хронической БС, выражающуюся в уменьшении интенсивности болевого синдрома в покое и при движении (<0,001) и повышении двигательной и социальной активности пациентов по результатам опросника Освестри (<0,001). На фоне лечения исследуемым препаратом к 3-му месяцу терапии потребность в использовании НПВП и анальгетиков уменьшилась на 72%, что свидетельствует о собственно противовоспалительном и анальгетическом действии препарата. Терапия с использованием препарата Артра, по мнению пациента и врача, в среднем оценена как «хорошая» и измерялась как 4,0 и 4,2 балла соответственно.
Препарат Артра продемонстрировал хороший профиль безопасности: в ходе исследования у 1 пациента (4%) зарегистрировано нежелательное явление, связанное с назначением исследуемого препарата. Проведенное исследование позволяет положительно оценить применение препарата Артра при БС, ассоциированной со спондилезом (спондилоартрозом), у пациентов с хроническим течением заболевания.
