Эндометриоз и что с ним делать?

Нередко эндометриоз сочетается с другими гормонально обусловленными заболеваниями, в частности миомой матки, гиперпластическими процессами эндометрия и др. В очагах эндометриоза происходят изменения, соответствующие фазам менструального цикла, сложный патогенез эндометриоза остается до конца не раскрытым.
Существует несколько определений заболевания, наиболее часто употребляемых в научной литературе.

Эндометриоз – доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобное эндометрию (P.Koninckx и соавт. 1999).
Эндометриоз – заболевание, характеризующееся наличием ткани, похожей на эндометрий вне матки, сопровождающееся хронической воспалительной реакцией (S.Kennedy и соавт. Hum Reprod 2005).

Эндометриоз остается нерешенной научной и клинической проблемой, для которой характерны парадоксальные аспекты патогенеза и клинические контрасты течения, не нашедшие пока объяснения (Л.В.Адамян и соавт. Здраво- охранение и медицинские технологии. 2008).

Распространенность и частота.

Эндометриоз поражает женщин в лучшие годы их жизни. По данным статистики, в мире насчитывается 1 761 687 000 женщин в возрасте от 15 до 49 лет, из них 176 млн больны эндометриозом. Таким образом, 1 из 10 женщин, преимущественно репродуктивного возраста, страдает эндометриозом. Заболевание поражает женщин независимо от расовой принадлежности, социально-экономического статуса и возраста. Нередко в годы, когда женщина заканчивает обучение, думает о карьере и создает семью, возникающие симптомы заболевания препятствуют реализации имеющихся планов.
Возраст первого обращения к врачу по поводу симптомов эндометриоза в 64% случаев не превышает 30 лет. Сроки постановки диагноза в среднем составляют 7 лет: от момента первого проявления симптомов до первой консультации проходит в среднем один год, а от первой консультации до окончательного установления диагноза – шесть лет. Согласно проведенным исследованиям только шестой визит к гинекологу сопровождается постановкой диагноза «эндометриоз».

Клинические проявления

Проявления эндометриоза разнообразны – от бессимптомного течения до дисменореи, хронической тазовой боли, диспареунии, нарушения менструальной функции, бесплодия и др. Основной жалобой большинства пациенток является боль. Интенсивность боли различна – от незначительной до сильной, нарушающей привычный образ жизни женщины, вплоть до временной потери трудоспособности.

Клинические проявления болевого синдрома разнообразны и включают: спазмы до и во время менструации, болезненные менструации, хроническую тазовую боль, болезненный коитус, болезненную дефекацию и др.

Редко встречается один симптом заболевания, очень часто они сочетаются между собой. Наиболее часто, в 34,4% случаев, встречается сочетание диспареунии, тазовой боли и дисменореи. Второе место занимает сочетание тазовой боли и дисменореи (25,5%), гораздо реже пациентки обращаются с жалобами на один какой-либо симптом.

Локализация

По локализации патологического процесса выделяют генитальные и экстрагенитальные формы эндометриоза (желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих органов, кожи, пупка, послеоперационных ран, легких, плевры и др.). Генитальный эндометриоз, в свою очередь, подразделяется на внутренний (эндометриоз тела матки) и наружный (эндометриоз шейки матки, влагалища, промежности, ретроцервикальной области, яичников, маточных труб, брюшины, прямокишечно-маточного углубления).

Факторы риска

Факторами риска развития эндометриоза считают гиперэстрогению, раннее менархе, обильные и длительные менструации, нарушения оттока менструальной крови, неблагоприятную экологию, ожирение, курение, стресс и др. Без сомнения, этиопатогенез эндометриоза носит мультифакторный характер, включая генетические, эндокринные, иммунные факторы, с большей вероятностью проявляющиеся в неблагоприятных экологических условиях.

Диагностика

Этапы диагностики эндометриоза
• Клинические исследования (анамнез + объективное исследование и т.д.):
1. Анамнез.
2. Болезненность матки при осмотре.
3. Циклическая динамика клинических проявлений.
4. Увеличение матки.
5. Болезненность в области заднего свода.
6. Ретрофлексия матки
7. Боли при смещении матки и придатков и т.д.

• Трансвагинальное ультразвуковое исследование
– единственная широкодоступная неинвазивная методика.

• Гистеросальпингография – информативна лишь при глубоком проникновении очагов в миометрий.
• Магнитно-резонансная томография – высокоинформативна в диагностике аденомиоза и кист яичника - «Золотой стандарт»
• Определение онкомаркера СА125 (непатогномонично).
• Гистероскопия с гистологическим исследованием тканей.
• Лапароскопия с гистологическим исследованием тканей.

Лечебная тактика

Тактика ведения пациенток зависит от следующих факторов: репродуктивных планов, возраста, клинических проявлений и их тяжести, стадии эндометриоза и особенности хирургического лечения, переносимости предыдущего лечения, риска побочных эффектов, состояния внутренних органов, свертывающей системы крови и центральной нервной системы, стоимости и предполагаемой длительности терапии. В каждом конкретном случае подход к лечению должен быть индивидуальным. Помимо хирургического предложено множество методов медикаментозного лечения, направленных на купирование симптомов заболевания, особенно болевого синдрома, и улучшение качества жизни пациенток. Существуют и проблемы терапии, такие как недостаток доказательных данных по применению разных схем лечения и разрыв между руководствами и реальной практикой, например широкое использование препаратов по незарегистрированным показаниям. Единственного подхода, который был бы идеальным для всех пациенток, не существует. Планирование терапии должно строиться в зависимости от потребностей и предпочтений пациентки.

Можно сформулировать основные задачи дифференцированной терапии эндометриоза:

• Устранение жалоб (боль/бесплодие и др.).
• Оптимизация соотношения профилей эффективности, безопасности и переносимости лечения.
• Повышение приверженности лечению

Основные методы лечения эндометриоза:

• хирургический;
• медикаментозный;
• сочетанный.

Основной принцип медикаментозной терапии эндометриоза – подавление секреции эстрадиола яичниками.

Цели и подходы к терапии

Цель медикаментозной терапии эндометриоза:

• подавить овуляцию;
• индуцировать гипоэстрогению;
• вызвать атрофию очагов эндометриоза;
• остановить прогрессирование процесса.

Эндометриоз рассматривается как рецидивирующее заболевание, которое требует разработки плана долговременного ведения пациентки с целью максимального использования медикаментозного лечения и исключения повторных хирургических вмешательств.

Медикаментозное лечение эндометриоза включает:

• Эмпирическую медикаментозную терапию при наличии болей, характерных для эндометриоза.
• Адъювантную терапию в послеоперационном периоде
для профилактики рецидивов.
• Лечение рецидивов эндометриоза для снижения риска повторных операций.
• Терапию, направленную на восстановление фертильности.

Как уже отмечалось, визуальный осмотр органов малого таза в ходе проведения лапароскопии и положительный гистологический ответ являются «золотым стандартом» для точной постановки диагноза эндометриоза. Однако в последние годы все большее внимание уделяется эмпирическому лечению боли без лапароскопического подтверждения диагноза, что определяется многими причинами. Наличие эндометриоидных очагов при лапароскопии и положительный гистологический ответ подтверждают наличие эндометриоза, но отрицательные результаты его не исключают. Многие пациентки, которые подверглись первоначальному хирургическому лечению, нуждаются в повторной операции, при этом частота рецидива повышалась в динамике: в 15% случаев – через год после операции, 25% – через 4 года, 36% случаев – через 5 лет и 50% – через 7 лет.

На начальных этапах заболевания, если нет абсолютных показаний к срочному оперативному вмешательству, можно начать медикаментозное лечение в качестве пробного альтернативного метода терапии обычно для купирования боли, как минимум на 3 мес. В рекомендациях ведущих мировых гинекологических сообществ сообщается, что для подтверждения диагноза «эндометриоз» желательно проведение гормонотерапии, которая направлена в том числе на снижение частоты менструальных кровотечений.
Комбинированное лечение объединяет хирургическое и медикаментозное. Хирургическое лечение – удаление (экс- цизия) или деструкция (абляция) эндометриоидной ткани и адгезиолизис. Медикаментозное лечение принято разделять на гормональное и негормональное. В результате лечения происходит блокада пролиферации эндометриоидной ткани, что служит профилактикой прогрессирования процесса.

Медикаментозный метод лечения эндометриоза основан на применении гормональных препаратов, которые позво- ляют ингибировать функцию яичников и исключить образование очагов эндометриоза. Для медикаментозного лечения используются комбинированные оральные контрацептивы, прогестагены, препараты группы даназола и декапеп- тила. Курсы лечения, как правило, бывают длительными – несколько месяцев и дольше.
Кроме того, используются и негормональные противовоспалительные методы лечения, направленные на купирование боли при эндометриозе.

Заключение

В настоящее время имеются все возможности для ранней диагностики и патогенетически обоснованной терапии эндометриоза.
Следует сократить процесс скитания больных в поисках правильного диагноза. В первую очередь необходимо стремиться к ранней диагностике заболевания наряду с более ранним началом терапии, что позволит снизить число тяжелых форм эндометриоза. В последнее время обсуждается возможность назначения медикаментозной терапии эмпирическим путем без гистологической верификации диагноза, что еще более расширяет возможности лечения этого заболевания.
Безусловно, огромную роль играет консультирование: пациентки должны быть полностью информированы о заболевании и участвовать в принятии решения о лечении.
Им необходимо дать четкие, обоснованные рекомендации о возможных методах лечения, в том числе медикаментозных, в соответствии с данными доказательной медицины.

Огромное значение имеет тесное сотрудничество врачей разных специальностей на всех этапах ведения больных.
Эндометриоз следует рассматривать как рецидивирующее заболевание, которое требует разработки плана долговременного ведения пациентки, начиная с появления первых симптомов заболевания.